|
Naam: |
_______________________________ |
|||
|
Onderneming: |
_______________________________ |
|||
|
Straat & nr: |
_______________________________ |
|||
|
Woonplaats: |
_________________ |
Postnummer: |
________ |
Land: _________________ |
|
Tel: |
_________________ |
Fax: |
_________________ |
Email: _________________ |
|
Kredietkaart informatie |
||||
|
Soort kaart: |
[_] VISA [_] Eurocard/Mastercard |
|||
|
kaart nummer: |
____________________ vb: 1234-5678-9012-0000 |
|||
|
Vervaldatum: |
________ vb: 11/02 |
|||
|
Naam kaarthouder: |
_______________________________ |
|||
|
Produkt |
Aantal |
Prijs |
|---|---|---|
|
Video Saint Lucia |
___ |
15 EURO (599 BEF of 33 NLG) |
|
Taalkeuze video |
video standaard |
|
Nederlands |
[_] VHS PAL |
|
Engels |
[_] VHS PAL [_] VHS NTSC |
|
Frans |
[_] VHS PAL [_] VHS SECAM |
|
Duits |
[_] VHS PAL |