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Nom: |
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Entreprise: |
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Email: |
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Rue & nº: |
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Ville: |
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Code postal: |
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Pays: _________________ |
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Tél: |
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Fax: |
_________________ |
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Credit card informationInformation carte de crédit |
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Genre de carte: |
[_] VISA [_] Eurocard/Mastercard |
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nº de carte: |
____________________ ex: 1234-5678-9012-0000 |
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Date d'expiration: |
________ ex: 11/02 |
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Titulaire de la carte: |
_______________________________ |
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Produits |
Nombre |
Prix |
|---|---|---|
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Vidéo Saint Lucia |
___ |
15 EUR (599 BEF ou 97 FRF) |
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Langue de vidéo |
Format de vidéo |
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Français |
[_] VHS PAL [_] VHS SECAM |
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Anglais |
[_] VHS PAL [_] VHS NTSC |
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Néerlandais |
[_] VHS PAL |
|
Allemand |
[_] VHS PAL |