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Name: |
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Firma: |
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Email: |
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Straße & Nr: |
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PLZ/Ort: |
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Postlcitzahl: |
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Land: _________________ |
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Tel: |
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Fax: |
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Information über die Kreditkarte |
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Kartentyp: |
[_] VISA [_] Eurocard/Mastercard |
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Kartennummer: |
____________________ z.ß.: 1234-5678-9012-0000 |
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Verfallsdatum: |
________ z.ß.: 11/02 |
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Name des Kartenbesitzers: |
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Production |
Zahl |
Preis |
|---|---|---|
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Video Saint Lucia |
___ |
15 EURO (599 BEF oder 29 DEM) |
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Sprachwahl video |
Format video |
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Deutsch |
[_] VHS PAL |
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Englisch |
[_] VHS PAL [_] VHS NTSC |
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Französisch |
[_] VHS PAL [_] VHS SECAM |
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Niederländisch |
[_] VHS PAL |